Las micosis subcutáneas y profundas figuran de
manera importante entre las enfermedades dermatológicas
en los países tropicales como el nuestro. Se
conocen como micosis subcutáneas a la esporotncosis,
micetoma, cromomicosis y actmomicosis y como
micosis profundas a la cnptococosis, hitoplasmosis
y paracoccidioidomicosis .
Las micosis subcutáneas involucran primariamente
la piel y tejido celular subcutáneo. El microorganismo
es inoculado en la pie! a través de un trauma
y raramente se diseminan para producir enfermedades
sistémicas. Por otro lado, las micosis profundas
pueden causar infecciones sistémicas y en la mayoría
de los casos se les considera oportunistas (3,4).
El habitat de los microorganismos causales es la
naturaleza (suelo, plantas, árboles), por lo que los
pacientes más afectados son los campesinos. Sin
embargo, las micosis pueden ser modificadas por el
estado mmunológico del huésped (1-5). Con el advenimiento
del SIDA la criptococosis ha aumentado
su incidencia de manera importante, por lo que ha
sido la más estudiada recientemente (6-8). La histoplasmosis
se considera endémica en ciertas áreas de
América del Norte y Centro América, y está considerada
la segunda causa de micosis oportunista en
inmunosupresos (1).
La esporotricosis, cromomicosis y el micetoma son
consideradas infecciones ocupacionales que a diferencia
de las anteriores aún no se ha establecido un
vínculo con la mmunosupresión; sin embargo, ambos
tipos de micosis pueden ser la primera manifestación
de infección en pacientes inmunosupresos.
En los países en desarrollo, corno en el caso de
Honduras, donde estas patologías son frecuentes,
existen dificultades técnicas para determinar su prevaJencia
e incidencia en vista de! escaso desarrollo
de la red de diagnóstico laboratonal. Esta podría ser
una de las razones por la cual las micosis subcutáneas
y profundas no se encuentran descritas entre las
causas de consulta ambulatoria u hospitalaria en el
país . El presente estudio se diseñó con el propósito
de determinar las características clínicas y epidemiológicas
de los pacientes con micosis subcutáneas
y profundas atendidos en el Hospital Escuela,
uno de los pocos centros hospitalarios del país con
la capacidad de aislar los agentes etiológicos micóticos.
Adicionalmente, se espera que nuestros resultados
contribuyan a un mejor manejo de las pacientes
que padecen estas patologías.
Micosis superficiales
Son las micosis que afectan la capa córnea de
la piel y la porción suprafolicular del pelo. La pitiriasis
versicolor es la micosis superficial más frecuente,
siendo las demás muy raras en nuestro
medio.
Pitiriasis versicolor
Es una infección superficial crónica, no irritativa
del estrato córneo producida por especies del
género Malassezia: M. furfur, M. globosa, M. obtusa,
M. restricta, M. slooffiae y M. sympodialis [1].
Malassezia spp. es una levadura lipofílica
que coloniza la epidermis de forma epiparasítica,
por lo que la respuesta inflamatoria del huésped es
mínima. Origina máculas serpiginosas separadas,
hiper o hipo pigmentadas en la piel del tórax, parte
superior de la espalda y brazos. Las lesiones parecen
parches maculares de piel despigmentada indoloros,
no pruriginosos y que causan más problema estético
que patológico (Figura 2.1). La piel afectada no se
broncea bien y las lesiones resultan más evidentes,
por lo cual la consulta médica es más frecuente en
verano.
La pitiriasis versicolor es una micosis muy
frecuente y ampliamente distribuida entre la población
mundial, aunque su incidencia aumenta en los
climas húmedos y cálidos, existiendo una predisposición
individual a padecerla. Su aparición se relaciona
con la presencia de ciertos aminoácidos y
compuestos hidrófobos en la piel, así como con la
disminución del recambio epitelial en el estrato córneo
Además de la pitiriasis versicolor, las especies
del género Malassezia están implicadas como
agentes causales de otros cuadros clínicos:
• Dermatitis seborreica y caspa (pitiriasis capitis):
Áreas de piel enrojecida e inflamada, recubierta
de escamas grasientas de color amarillo,
generalmente en cuero cabelludo, cara y tórax.
Tienen una evolución crónica y recurrente. En
los pacientes con sida o síndrome relacionado
puede localizarse en las axilas con un cuadro
muy florido de diagnóstico complejo.
• Foliculitis en pacientes inmunocomprometidos:
Constituida por pápulas foliculares pruriginosas
y pustulosas en espalda, tórax y parte
superior de los brazos.
• Fungemia: En pacientes sometidos a nutrición
parenteral con emulsiones lipídicas (lactantes
prematuros).
• Síndrome de Gougerot-Carteaud: Es una papilomatosis
confluente reticular con pápulas de
color gris-marronáceo localizadas en la región
Figura 2.1. Pitiriasis versicolor. Paciente con lesiones discrómicasDiagnóstico
Aplicando la luz de Wood, las lesiones presentan
fluorescencia blanco-amarillenta. En visión
microscópica directa de las escamas parasitadas destacan
los acúmulos de levaduras e hifas (Figura 2.2).
Para su aislamiento deben utilizarse medios de cultivo enriquecidos con lípidos, como el de Leeming,
Dixon o añadiendo aceite de oliva a los medios de
cultivo habituales
Examen directo de pitiriasis versicolor. Imagen típica: blastosporos globosos y pseudomicelio.
KOH+Tinta Parker X 1000.
Cultivo de pitiriasis versicolor: Colonias de Malassezia globosa. Arriba una colonia de Malassezia synpodialis. Dixon modificado.
.Micosis cutánea
Candidiasis cutánea
La zona más frecuentemente afectada son los
pliegues cutáneos donde la humedad crea un hábitat
adecuado para su supervivencia. Se puede manifestar
como:
1. Intértrigo de grandes pliegues: localizado en
axilas, ingle, surco interglúteo, pliegue submamario
(Figura 2.8) y, en personas obesas, en el
pliegue suprapúbico. Suele estar favorecido por
la diabetes, el alcoholismo o la obesidad.
2. Erosión interdigital: infección localizada entre
los dedos de las manos o de los pies.
3. Candidiasis del pañal: intértrigo del lactante
localizado en los pliegues inguinales, suprapúbico
e interglúteo (Figura 2.9).
4. Foliculitis: infección del folículo piloso en los
pacientes VIH positivos (Figura 2.10).
5 Onicomicosis candidiásica con paroniquia y
perionixis: inflamación periungueal, con dolor y
enrojecimiento y, en las fases agudas, exudado
purulento. Ésta es la forma más característica de
Figura 2.3. Tinea capitis por Microsporum canis. Se observanzonas alopécicas descamadas.
Figura 2.4. Kerion de Celso en cuero cabelludo porTrichophyton mentagrophytes.
Figura 2.6. Tinea corporis producida por Microsporum canis. Laslesiones son de aspecto circinado y crecimiento centrífugo. Para
diagnóstico micológico la toma debe realizarse en la periferia de la
lesión.
Figura 2.5. Tinea barbae. Destacan las lesionespustulosas en la zona pilosa del mentón. Se trata
de un Kerion de Celso producido por Trichophyton
mentagrophytes.
En las onicomicosis pueden aislarse otras especies
de hongos diferentes de los dermatofitos, como
Fusarium o Aspergillus (Figura 2.7) que, en ausencia
de un hongo dermatofito y aislados tres veces en cultivo
puro, podrían considerarse como causantes de la
lesión. En caso contrario, sólo puede admitirse que
está colonizando una uña previamente lesionada.
La onicomicosis negra está producida, casi siempre,
por especies del género Phialophora. Las onicomicosis
en los dedos de las manos con perionixis suelen
ser producidas por C. albicans
Figura 2.7. Onicomicosis por Aspergillus candidus, con afectaciónungueal, onicorexis e hiperqueratosis.
Figura 2.8. Intertrigo submamario candidiásico por Candida albicans.onicomicosis candidiásica, que es más frecuente
en la mujer (Figura 2.11). En otros casos la paroniquia
es crónica, con una uña engrosada, endurecida,
de color pardo, estriada, no friable e
invasión de todas las capas de la lámina ungueal.
Una tercera forma es la onicolisis candidiásica
con despegamiento de la lámina ungueal
Figura 2.11. Onicomicosis por Candida albicans con inflamaciónperiungueal (perionixis).
Figura 2.9. Dermatitis del área del pañal por Candida albicans
Figura 2.12. Onicomicosis producida por Candida parapsilosis yC. tropicalis. Hiperqueratosis distal de color blanco-amarillenta y
onicolisis. No hay perionixis.
En las lesiones cutáneas el agente causal más
frecuentemente aislado es C. albicans. Sin embargo,
en las onicomicosis, pueden también aislarse
C. parapsilosis y otras especies (Figura 2.12).
Además de la afectación primaria, en la piel también
pueden desarrollarse lesiones como expresión
metastásica de una candidiasis diseminada. Son
lesiones macronodulares y es necesaria la biopsia
para su estudio microbiológico.
Micosis subcutáneas
Son infecciones del tejido subcutáneo asociado
a dermis y epidermis, causadas por hongos
saprofitos cuyo hábitat es el suelo y las plantas. La
puerta de entrada es la inoculación traumática de
material contaminado: astillas, espinas u otros objetos
punzantes, por lo que también se denominan
micosis de implantación. Esta circunstancia permite
agrupar a un conjunto heterogéneo de infecciones
causadas por hongos taxonómicamente muy diversos
y cuyo denominador común es la puerta de
entrada en el huésped. En nuestro país la micosis
subcutánea más importante es la esporotricosis,
seguida de la feohifomicosis subcutánea.
Criptococosis
Por criptococosis se entiende la infección
subaguda o crónica, pulmonar o meníngea, causada
por la levadura Cryptococcus neoformans (Sanfelice
y Vuillemin, 1901). Se han identificado 4 serotipos
A, B, C y D de C. neoformans. Los serotipos A y D
producen el estado teleomorfo Filobasidiella neoformans
(Kwon-Chung, 1975) y los serotipos B y C
producen el teleomorfo originalmente denominado
Filobasidiella bacillispora, pero que en la actualidad
se ha comprobado que es idéntico a C. neoformans
var. gatti, por lo que se ha llegado a la
conclusión de que la forma teleomorfa
Filobasidiella neoformans engloba todos los serotipos.
Epidemiología
C. neoformans es una especie ubicua en la
naturaleza. La extensión de los casos infectados y
subclínicos no se conoce, ya que no se ha desarrollado
un antígeno adecuado para la intradermoreacción,
necesaria en los estudios de población. Su
hábitat es el suelo contaminado con material fecal
de aves. El reservorio más importante son las palomas,
sobre todo la urbana (Columbia livia).
El hongo no suele aislarse en deyecciones recientes,
pero sí en las acumuladas en aleros de edificios, áticos
o balcones de casas abandonadas, donde duermen
las palomas. Este hábitat urbano, desecado,
alcalino y rico en sales de nitrógeno, es ecológicamente
restrictivo, pero muy frecuente en nuestro
medio.
Clínica
Las levaduras inhaladas, desecadas y de
menor tamaño que las observadas en LCR, llegan a
los espacios alveolares y el desarrollo de la infección-
enfermedad dependerá de la eficacia fagocítica
de los macrófagos, así como de la respuesta inmune
celular del huésped. Las formas clínicas pueden ser:
pulmonar, del sistema nervioso central (SNC), diseminada
y mucocutánea. La forma pulmonar suele ser asintomática, inespecífica o semejando una
tuberculosis aguda con distress respiratorio. La más
frecuente es la del SNC, presentándose en forma de
meningitis crónica, meningoencefalitis o de granuloma
criptocócico cerebral. La forma mucocutánea
corresponde a metástasis de la forma diseminada,
observándose nódulos subcutáneos en cara y nuca
en pacientes VIH positivos o con sida.
Figura 2.20. Sedimento de líquido cefalorraquídeo observado continta china que permite destacar el espesor de la cápsula de
Cryptococcus neoformans (x100).
Figura 2.21. Colonias mucoides de Cryptococcus neoformans enagar chocolate.
Diagnóstico
El LCR es la muestra más adecuada para la
observación de las levaduras capsuladas (Capítulo 6)
(Figura 2.20) y la determinación del glucuronoxilmanano
que forma el polisacárido capsular
mediante técnica de látex (Capítulo 14). En la forma
diseminada cualquier órgano puede estar afectado.
El aislamiento a partir de la sangre fue el método
diagnóstico más eficaz en los enfermos con sida
antes de la terapia retroviral altamente resolutiva.
El aislamiento de C. neoformans es sencillo pues
crece bien en los medios habituales, donde se aprecian
las colonias mucoides tan características Figura 2.21). En el medio Staib con Guizzotia
abyssinica, la formación de las colonias marrones
ayuda a su identificación.
Micosis sistémicas
Este término se reserva para aquellas micosis
invasoras, o que afecten a dos o más órganos no
adyacentes, producidas por especies fúngicas patógenas
oportunistas. En su etiología están implicadas
especies ubicuas, de distribución mundial, que forman
parte de la microflora ambiental o son comensales
de la piel o mucosas. Habitualmente son
eliminadas por los leucocitos polimorfonucleares y
macrófagos, pero cuando hay una alteración de la
inmunorespuesta del huésped, se ha producido un
vacío ecológico por la administración de antibióticos
o han tenido lugar circunstancias especiales que
afectan a la función del sistema inmune, puede
desarrollarse el cuadro clínico que, dadas las características
del huésped, suele ser muy grave.
El agente etiológico puede ser cualquier
especie fúngica capaz de crecer a 37 °C y cuyos
requerimientos nutricionales estén contemplados en
los tejidos del huésped: levaduras, hongos miceliares
moniliales o dematiáceos, ascomicetos, basidiomicetos
y zigomicetos. Siendo los más frecuentes
Candida spp., Cryptococcus spp., Blastoschizomyces
capitatus, Trichosporon asahi, Aspergillus
spp., Fusarium spp., Scedosporium spp., Mucor
spp., Rhizopus spp., así como otros géneros de las
familias Moniliaceae y Dematiaceae.
De todas ellas, las micosis sistémicas más
observadas en nuestro medio son las candidiasis, la
aspergilosis y la zigomicosis. Su clínica suele ser
variada e inespecífica, por lo que el aislamiento en
el laboratorio de uno de estos patógenos en un sujeto
de riesgo, debe alertar al clínico sobre la existencia
de una posible micosis, constituyendo una
indicación para la instauración del correspondiente tratamiento antifúngico.
Candidiasis sistémica
La candidiasis sistémica es la micosis sistémica
más frecuentemente observada en nuestro
medio. Está producida por C. albicans y otras especies
del mismo género al invadir la sangre u otros
órganos profundos.
Epidemiología
Las levaduras del género Candida tienen su
hábitat natural en la mucosa rectal, vaginal y bucal,
por lo que la mayoría de los procesos pueden considerarse
de transmisión endógena, aunque también se
ha demostrado, mediante tipado molecular, la transmisión
interpersonal. La candidemia puede ser el
resultado de la contaminación de sondas o catéteres,
así como de traumatismos gastrointestinales o, también,
del paso a la sangre de una candidiasis ya establecida.
La diferenciación entre contaminación por
catéter y expresión de una candidiasis sistémica es
difícil de establecer, por lo que actualmente se recomienda
tratar con antifúngicos cualquier candidemia,
independientemente de su origen [15].
Clínica
La sintomatología de una candidemia es
similar a la de cualquier sepsis bacteriana, por lo
que debe sospecharse clínicamente ante todo
paciente de riesgo o inmunodeprimido cuya fiebre
no remita a pesar de la terapia antibacteriana. Las
infecciones por Candida pueden adoptar diversas
formas (sepsis, neumonía, endocarditis, artritis,
osteomielitis, costocondritis, miositis, peritonitis,
meningitis, etc.) y localizaciones (SNC, hígado,
bazo, vesícula biliar, ocular, etc.) [3,14,16].
Diagnóstico
A pesar de sus limitaciones, el hemocultivo
sigue siendo la mejor técnica para el diagnóstico de
una candidemia (Capítulo 6). Por otra parte, desde
la perspectiva del laboratorio, también se puede sospechar
una candidiasis sistémica cuando exista candiduria
en un paciente inmunodeprimido sin sonda
uretral. El aislamiento en dos focos de la misma
especie de Candida también es significativo, así
como la presencia de endoftalmitis o de lesiones
máculo-nodulares en la piel. El significado clínico
de la recuperación de Candida en esputo, orina,
heces y piel es difícil de valorar ya que puede ser
expresión de una invasión o, lo más probable, de
una colonización. Por otra parte es de destacar la
resistencia a fluconazol de algunas especies como
C. krusei y C. grabrata por lo que la identificación
de la especie y, en algunos casos, la determinación
de la concentración mínima inhibitoria será de gran
utilidad para ayudar al clínico en la correcta terapia
de los pacientes con candidiasis sistémica, casi
siempre inmunodeprimidos o ingresados en una
Unidad de Cuidados Intensivos.
bibliografias
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